Kansainvälinen gynekologisten syöpien tietoisuuskampanja (World GO Day)

Gynekologisiin syöpiin sairastuu Suomessa vuosittain noin 1900 naista. Kohdun runko-osan syöpiin 920, munasarjasyöpään 549 ja kohdunkaulan syöpään 169 potilasta. Harvinaisempia ulkosynnytin ja emätinsyöpiä diagnosoidaan vuosittain noin 144 potilaalla.

Gynekologiset syövät ovat jäänet usein niin informaatiossa kuin tutkimuksissakin monien yleisimpien syöpien varjoon ja tästä syystä kansainväliset järjestöt ovat katsoneet aiheelliseksi käynnistää vuosittain erityisen gynekologisten syöpien tiedotuskampanjan. Usein se on sisältänyt erilaisia yhteisiä tempauksia – kävely, luento tai muita tapahtumia. Tänä vuonna COVID19 tilanteen vuoksi kampanja toteutetaan kuitenkin pääosin sosiaalisessa mediassa ja lehdistötiedotteilla sekä pienillä esiintuloilla gynekologista syöpää hoitavissa keskuksissa. Tämän vuoden teemana ovat gynekologisten syöpien riskitekijät ja varhaisoireet sekä seulonnan mahdollisuudet.

 

Kohdun runko-osan syöpä

Riskitekijöitä: Tavallisin sairastumisikä on yli 60 ikävuoden ja selkeimpänä riskitekijänä ovat ylipainoiset ja erityisesti lihavuusindeksin ylittävät naiset. Heillä todetaan usein myös liitännäistauteina diabetes, verenpainetauti ja poikkeavat kolesteroli indeksit, täyttäen siten myös ns. metabolisen oireyhtymän kriteerit. Tällainen poikkeava rasva – ja sokeriaineenvaihdunta luo edellytyksiä juuri hormoniriippuvaisiin syöpiin kuten kohdun runko-osan syöpäkin on. Tällaiset olosuhteet elimistössä aiheuttavat ikään nähden poikkeavan korkean estrogeenitason ja insuliinivasteen heikkous tuottaa kasvutekijöitä, joilla on kohdun runko-osan syöpää ruokkiva vaikutus. Tutkimusnäyttöä aiheesta on kertynyt runsaasti potilasinformaation tueksi ja painonhallinnan yhdeksi motivaatioksi. Olemme omassa tutkimusryhmässämme tutkineet laajaa, 300 000 diabeetikon, Suomen diabetesrekisteriin (FinDM) perustuvaa aineistoa. Siinä katsoimme metformiinilla hoidettujen tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden riskiä sairastumiseen ja ennusteeseen kohdun runko-osan syövän suhteen. Riskiin metformiini hoito ei vaikuttanut, mutta kokonaiskuolleisuutta se vähensi. Samoin katsoimme statiini hoidon vaikutusta riskiin sairastua ja ennusteeseen. Statiini hoito vähensi sairastumisriskiä ja alensi tietyllä potilasryhmällä myös kohtusyöpä kuolleisuutta.

Synnyttämättömyys ja tietyt hormonaalisesti kohdun limakalvolle vaikuttavat erityisryhmät kuten monirakkulaiset munasajat (PCOS) ja rintasyövän hoidossa käytettävä tamoxifeeni lisäävät myös jossain määrin kohdun runko-osan syövän riskiä.

Noin 10% kohdun runko-osan syöpäpotilaista kuuluu sukuun, jossa esiintyy sekä suolisto että kohdun runko-osan syöpää keskimääräistä nuoremmalla iällä (Lynchin syndrooma). Nämä potilaat sairastuvat yleensä alle 50 vuotiaina ja heillä todetaan tiettyjä geenimutaatioita. Tähän perinnölliseen syöpätyyppiin viittaavia muutoksia tutkitaankin nykyisin meillä kaikista kohdun runko-osan syöpänäytteistä ja tehdään tarvittaessa sitten lisätutkimuksia, mikäli nämä kudosopilliset tutkimukset antavat siihen aihetta.

Oireet: Kohdun runko-osan syövän oireena jo aivan taudin varhaisvaiheessa on poikkeava verinen vuoto. Ennen vaihdevuosia se voi olla esim. poikkeavan runsas tai epäsäännölliseksi muuttunut kuukutisvuoto ja vaihdevuosien jälkeen yllättäen ilmaantunut kuukautisia muistuttava verinen vuoto. Tällöin vuoto on usein runsasta ja jatkuvaa, mutta vähäinenkin verinen vuoto vaihdevuosien jälkeen on ehdottomasti aihe välittömille tutkimuksille. Yhdellä näytteellä kohtuontelosta diagnoosi usein selviää ja hoidot päästään aloittamaan ajoissa. Kohdun runko-osan syövistä suurin osa diagnosoidaankin alkuvaiheessa, jolloin taudin ennuste on erittäin hyvä.

Hoito: Leikkaushoito on kohdun runko-osan syövän primäärihoito aina kun se vain on mahdollista. Ajankohtaista hoitoprosessissa on robottiavusteisen kirurgian mahdollisuus. Erityisesti siitä hyötyvät vaikeasti ylipainoiset potilaat, joille muut leikkausvaihtoehtoehdot eivät sovellu ja joita aiemmin ei olisi leikkauksella korkeiden riskien vuoksi pystytty hoitamaankaan. Leikkauksen jälkeinen syöpäkasvaimen diagnostiikka on tarkentunut ja se antaakin nykyisin uusia keinoja liitännäishoidon tarpeen ja taudin ennusteen arviointiin.

Munasarjasyöpä

Riskitekijöitä: Munasarjasyövän riksitekijöiksi on muodostunut lähinnä kuvaus tyypillisimmän munasarjasyöpäpotilaan ominaisuuksista. Näitä ovat mm. varhain alkaneet ja myöhään loppuneet kuukautiset, synnyttämättömyys ja pitkäaikainen hormonikorvaushoidon käyttö. Näitä riskitekijöitä on perusteltu mm. sillä, että munasarjat tavallaan toimisivat pitkään hormonaalisesti aktiivisesti, ilman lepotakoja, joita raskaus ja imetys antaisivat. Tältä teorialta kuitenkin osin putoaa pohja pois sen nykytiedon valossa, että suurin osa munasarjasyöväksi nimetyistä syövistä ovatkin saaneet alkunsa munanjohtimesta. Näin ollen hormoniriippuvaisuus ei useinkaan ole pääasiallinen riskitekijä vaan muut tekijät kuten infektiot (esim. kalmydia) ja endometrioosi voisivat munajohdintasolla lisätä solumuutoksia aiheuttavia välittäjäaineita (sytokiineja). Tutkimuksia osin näistä on jo olemassa, mutta tutkimusnäyttöä vahvistetaan nykyaikaisempia tutkimusmenetelmiä hyödyntäen.

Suurin osa munasarja/munanjohdin syövistä on satunnaisia- eli voi tulla kenelle hyvänsä- mutta pienellä osalla ne liittyvät suvussa esiintyvään syöpärasitteeseen, jossa ilmenee sekä munasarja- että rintasyöpää. Näillä potilailla todetaan DNA korjausmekanismiin vaikuttavan geenin poikkeama (BRCA mutaatio), joka lisää munasarjasyövän sairastumisriskiä 20-40 %:iin kun se valtaväestössä on 1% luokkaa. Myös aiemmin mainittuun Lynchin syndroomaan liittyy lisääntynyt munasarjasyövän riski, joka on n. 10 %.  Mutaation omaavat henkilöt sairastuvat selvästi varhaisemmalla iällä, 35-40-vuotiaina.

Oireet: Munasarjasyövälle ei ole tyypillisiä oireita, etenkään varahaisoireita. Ne oireet, joita potilaat tuovat esille ovat lähes aina jo edenneen taudin aiheuttamia. Tällaisia on mm. vatsan poikkeava kasvu ja pömpötys, rakon ja suolen toimintavaikeudet ja joskus jopa alaraajojen laskimotukokset kasvaimen aiheuttaman lantion laskimoverenkierron vaikeutumisen vuoksi. Koska munasarjasyövälle ei ole mitään luotettavaa seulontamenetelmää ja 80% todetaan vasta edenneessä vaiheessa, on taudin ennuste edelleen valitettavan huono (5 vuoden ennuste 45%). Niille henkilöille, joilla on todettu geenimuutos (BRCA mutaatio) suositellaan munasarjojen ja

munanjohtimien poistoa 35 – 40 ikävuoden jälkeen. Tämä on heille ainoa vaikuttava keino taudin ehkäisyyn.

Hoito: Hoidon kulmakivenä on edelleen leikkaushoito. Kirurginen hoito toteutetaan primäärihoitona aina kun sillä arvioidaan tavoitettavan kaiken tai lähes kaiken kasvainkudoksen poisto. Joissakin tapauksessa edeltävä solusalpaajahoito parantaa potilaan mahdollisuuksia optimaalisen leikkaushoidon saavuttamiseen. Tämän arviointi vaatii erityisesti gynekologisiin syöpätauteihin perehtyneen lääkärin erityisosaamista. Lääkehoitoihin on viimeisen ja viimeisten vuosien aikana saatu lisää vaikuttavuutta PARP-estäjä hoidoilla. Potilaiden valinta näihin hoitoihin tapahtuu kasvaimen erityispiirteisiin ja aikaisempaan solusalpaaja hoitovasteeseen perustuen. Myös näiden lääkkeiden käyttö edellyttää gynekologisten syöpätautien erityisosaamista. Immunologisen lääkkeiden vaikuttavuus munasarjasyövässä on tällä hetkellä käynnissä useissa kliinisissä lääketutkimuksissa ja tuloksia voimme odottaa lähimmän 3-5 vuoden kuluttua.

Kohdunkaulan syöpä

Riskitekijöitä: Kohdunkaulan syövän selkein riskitekijä on papilloomavirusinfektio (HPV). HPV virustyyppejä on tunnistettu kaikkiaan reilusti yli 100, joista osa on ns. korkean riskin viruksia, joihin liittyy syöpäriski. Usein näiden virusten lisäksi tarvitaan myös muita vähäisempiä riksitekijöitä, jotka yhteisvaikutukseltaan toimivat solumuutosten aiheuttajina aina syövän kriteerit täyttävälle vaikeusasteelle saakka. Näitä isätekijöitä ovat gynekologiset infektiot (Gc, klamydia) ja tupakoinnista aiheutuvat kohdunsuulle kertyvät haitalliset aineet. Sarastavuus on suurinta ikäryhmässä 35-45-vuotiaat, joka ilmentää myöskin sitä aikaväliä, minkä parantumattoman korkean riksin HPV infektio tarvitsee kehittyäkseen esiastemuutosten kautta varsinaiseksi syöväksi. Tämä etenemiseen vaadittava aika on tutkimusten mukaan arveltu olevan reilut 5 vuotta. Koska suurin osa kohdunkaulan syövistä kehittyy siis HPV virusaltistuksesta ja esiasteiden kautta, pystytään varsinaisen syövän ilmentymiseen vaikuttamaan tehokkaasti HPV tai kohdunkaulan irtosolunäyte (papa) seulonnoin. Näin jo pelkkä HPV infektio ja sen tyyppi voidaan tunnistaa ja mahdolliset esiasteen papa näytteiden perusteella diagnosoida ja tarvittaessa hoitaa. Suomessa papa ja/tai nykyisin myös HPV seulontakäytänteet ovat maailman kattavimpia ja laadultaan korkeatasoisia ja luotettavia. Siksi kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on jo pitkään ollut meillä maailman vertailutasolla alhaisimpia. Rokotusohjelma HPV virustyypeille 16 ja 18 saatiin tytöille käyntiin 2013 ja sen vaikuttavuus taudin esiasteisiin on jo nyt havaittavissa. Varsinainen syöpävaikuttavuus nähdään muutamien vuosien kuluttua. Poikien rokotukset pääsevät käyntiin tänä syksynä ja se tietysti parantaa vielä laumaimmuniteettia ja suojaa myös poikia monelta muulta HPV liitännäiseltä syövältä.

Hoito: Leikkaushoito on myös kohdunkaulan syövän ensisijainen hoito mikäli siihen on edellytyksiä taudin levinneisyys huomioiden. Tykösädehoito (brachyterapia) on teknisesti nykyään korkealle kehittynyttä siten, että yhdistelmäsädehoidolla edenneissäkin syövissä on odotettavissa parempia ja pitkäaikaisempia vasteita suhteellisen siedettävillä sivuvaikutuksilla. Immunologisilla hoidoilla on voitu lisätä taudin etenemisvapaata aikaa uusiutuneissa kohdunkaulan syövissä.

Ulkosynnytinalueen syöpä

Riskitekijöitä: Ulkosynnytin alueen syöpään on perinteisesti ajateltu sairastuvan vain varsin iäkkäiden potilaiden. Heillä taustalla voi olla vuosia jopa vuosikymmeniä vaivannut valkojäkälätauti tai muu iän mukanaan tuoma ihon ärsytys/tulehdustila. Nykyisin kuitenkin tiedetään että 40%:ssa ulkosynnytinalueen syövistä on taustalla HPV infektio ja sen ajan myötä aiheuttamat esiasteet, kehittyen hoitamattomina varsinaiseksi syöväksi. Tämä syöpätyyppi siis noudattelee hyvin paljon samanlaista taudin kehityskulkua kuin kohdunkaulan syöpä. Muistettakoon kuitenkin, että ulkosynnytinalueella todetaan myös muista kuin epiteliaalisista soluista lähtöisin olevia syöpiä kuten rauhasiin liittyviä syöpiä ja melanoomia. Näiden riskitekijöitä ei tunneta ja niitä on vaikea tutkimuskissakaan havaita harvinaisuutensa vuoksi

Hoito: Ulkosynnytinalueen syövän hoidossa leikkaushoito on käytännössä ainut parantava hoitomuoto. Sädehoidolla ja sytostaattihoidolla voidaan lähinnä helpottaa taudista aiheutuvia oireita, mutta muutoin niiden teho ulkosynnytin alueen syöpää on melko vaatimaton. Melanooman liitännäishoidon suhteen noudatetaan tietysti nykyisiä melanoomaan suositeltuja hoito ohjelmia, joissa immunologisten hoitojen rooli on merkittävä.

Ulla Puistola, professori (emerita)

Gynekologisen onkologian erikoislääkäri

Suomen Gynekologiset Syöpäpotilaat ry:n pj