• Gysy sliderkuva

Harvinaiset Gynekologiset syövät

Euroopassa harvinaisten syöpien määritelmäksi on sovittu <6 tapausta /100 000 ihmistä/vuosi. Kansainväliset järjestöt ovat perustaneet 1995 lähtien useita eri yhdistyksiä harvinaisten syöpien diagnosointia, hoitoa ja seurantaa kehittämään ja rekisteröimään yhteiseen käyttöön. ( mm.Rare Tumor Working Group, Rare Tumor Committee, RARECARE, IRCI, MaGIC, sekä potilasjärjestöjä OCRA, ENGACe, IMAGYN, EURACAN jne.). Kasvainten harvinaisuuden vuoksi niihin ei juurikaan ole voitu soveltaa vertailevia kliinisiä hoitotutkimuksia, joilla hoitoja olisi voitu kehittää samoin kuin yleisimpien gynekologisten syöpien kohdalla on tapahtunut.

Harvinaiset syövät

Niinpä esimerkiksi operatiivisen hoidon linjauksia ja rajauksia on pääosin tehty takautuvien, vuosikymmenien takaisten aineistojen perusteella. Samoin kemoterapia toteutetaan edelleen kymmeniä vuosia sitten sovitun kaavan mukaisesti. Mikäli näillä hoidolla ei saavuteta toivottua hoitotulosta niin kunkin potilaan kohdalla voidaan soveltaa ns. empiiristä, eli muissa samantyyppisissä kasvaimissa käytettävää hoitoa. Aivan viime vuosina harvinaisten kasvainten diagnostiikka on kuitenkin edennyt huimin askelin ja isossa osassa näistä kasvaimista on löydetty kullekin kasvaimelle tyypillinen ajurimutaatio, johon vaikuttamalla ja lääkekehityksen avulla voidaan päästä paremmin suunnattuun lääkehoitoon.

Munasarjan harvinaiset pahanlaatuiset kasvaimet

Kirkassolu karsinooma ( Clear cell carcinoma)

Luokitellaan epiteliaalisiin munasarjakasvaimiin. Jostain syystä tätä kasvaintyyppiä tavataan Aasian maissa enemmän kuin muualla maailmassa. Mikäli kasvain havaitaan alkuvaiheessa, on sen ennuste suhteellisen hyvä. Kuitenkin edennyt tautimuoto on tavallisempi kuten muutoinkin epiteliaalisissa kasvaimissa ja tällöin ennuste on selvästi keskimääräistä huonompi. Tämä johtuu paljolti siitä, että kasvain ei reagoi sytostaattihoidolle yhtä hyvin kuin tavanomaiset epiteliaaliset kasvaimet. Toki kirkassolukasvaimia hoidetaan sytostaatein, mutta rehellisyyden nimissä vasteodotukset ovat vähäisiä. Kasvaimessa on tiettyjä ominaispiirteitä (PIK3CA mut), joiden toivotaan lääkekehittelyn myötä parantavan mahdollisuuksia suunnattuun kemoterapiaan (mTOR signalointireitin estäjät).

Musiini karsinooma

Kuuluu myös epiteliaalisiin munasarjakasvaimiin, mutta sen osuus on vain noin 5%-10% näistä kasvaimista. Samoin kuin kirkassolukasvain, myös musiinit kasvaimet reagoivat huonosti sytostaattihoidolle. Näin ollen leikkaushoidon radikaliteetti on ensiarvoisen tärkeä taudin ennusteen kannalta. Ennuste on jossain määrin parempi kuin kirkassolukasvaimissa. Musiinit kasvaimet muistuttavat histologisesti suoliston kasvaimia ja toisinaan kookaskin munasarjakasvain voi olla etäpesäke suolistosta esim. umpilisäkkeestä lähteneestä kasvaimesta.

Pienisoluinen (hyperkalseeminen) kasvain

Edustaa n. 1% munasarjakasvaimista. Tämä kasvaintyyppi käyttäytyy erittäin aggressiivisesti ja alkuvaiheessakin todettuna sen viisivuotisennuste on vain 30% luokkaa. Leikkaushoidon lisäksi sytostaattihoitoa ja jopa sädehoitoa liitännäishoitona on suositeltu. Myös tässä kavsaintyypissä tarkempi molekylaarinen tunnistaminen (SMARCA4) voi tulevaisuudessa antaa mahdollisuuden suunnatumman hoidon kehittämiseen.

Itusolukasvaimet (MOGCT)

Potilaat ovat usein nuoria (juuri aikuistumassa) ja kasvaimet ovat onneksi usein rajoittuneet vain toiseen munasarjaan. Säästävä leikkaus on useinmiten mahdollinen. Alkuvaiheen (stage I dysgerminoma tai stage IA gr1 epäkypsä teratooma) leikkaushoidon jälkeen ei tarvita myöskään sytostaattihoitoa. Muutoin sytostaattihoito on suositeltavaa ja se on toteutettu jo vuosikymmeniä ns BEB hoidolla. Kasvaimet ovat hyvin herkkiä kyseiselle sytostaattikombinaatiolle ja myös hormonitoiminta ja fertiliteetti palautuvat hoidon päätyttyä nuorilla potilailla. Ennustetta huonontaa >45v ikä, edennyt tauti, yolk sac histologia ja lähtökohtaisesti korkeat merkkiaineet (hCG, AFP).

Sukupiena (sex cord) ja stromaaliset

Näistä kasvaimista tavallisin on granulosasolutuumori. Muita harvinaisempia Sertoli Leydigin solu tuumori ja fibrosarkooma. Nämä kasvaimet ovat useinmiten rajoittuneita munasarjaan ja leikkaushoito yleensä riittää. Kasvaimen poistolla potilas siis saadaan terveeksi, mutta erityispiirtenä näihin stromaalisiin kasvaimiin liittyy toisilla varsin myöhäinen jopa 10-20 v. kuluttua tapahtuva taudin uusiutuminen. Inhibiini, FOXL2 ja DICER1 ovat valikoiden eri kasvaintyyppien molekulaarisia merkkiaineita. Uusintaleikkaukset ovat suositeltavia, jos ne suinkin ovat mahdollisia. Platinapohjaisilla sytostaattihoidolla uusiutuneessa kasvaimessa saadaan kohtalainen vaikuttavuus.

Kohdun runko-osan harvinaiset pahanlaatuiset kasvaimet

Karsinosarkoomassa on sekä tyypillisiä epiteliaaliaisa kasvainosia, että myös pahanlaatuisia sarkomatoottisia osia. Näinollen se on useammasta solutyypista lähtöisin oleva syöpkasvain. Usein jo diagnosoitaessa tämä kasvaintyyppi on levinnyt lantion ulkopuolelle toisin kuin tavanomainen kohdun runko-osan syöpä. Hoidon kulmakivenä on mahdollisimman radikaali operatiivinen kasvaimen poisto. Platinapohjaiset sytostaatit toimivat liitännäishoitoina. Sädehoidosta ei ole katsottu olevan ainakaan primäärivaiheessa hyötyä. Ennuste on sekä solutyypin aggressiivisuuden että taudin levinneisyyden vuoksi huono, keskimäärin 2 vuotta.

Stromaaliset sarkoomat-Endometrial stromal sarkooma

Kasvain edustaa noin 20% kohdun varsinaisista sarkoomista. Potilaat ovat iältään hiukan nuorempia verrattuna tavanomaiseen kohdun runko-osan syöpää sairastavaan potilaaseen. Tyypillinen oire on verinen vuoto, jonka nähdään vaginaalisessa ulträänitutkimuksessa tulevan kohdussa olevasta, usein varsin kookkaasta, polyyppimaisesta kasvaimesta. Leikkaushoito on välttämätön, mutta jos potilas on kovin nuori (< 40v) voidaan munasarjojen säästämistä harkita. Joidenkin tutkimusten mukaan antiestrogeenisesta hoidosta voi leikkauksen jälkeen tai taudin uusiutuessa olla hyötyä. Ylipäänsä taudin ennuste on hyvä, etenkin kun se usein löytyy alkuvaiheessa.

Leiomyosarkooma

Leiomyosarkooma on kohdun sarkoomista yleisin, joskin 0.4 / 100 000 esiintyvyys osoittaa tämänkin taudin harvinaisuuden. Leimyosarkoomalle ei ole mitään tunnusomaista radiologista piirrettä eikä se myöskään tavallisesti tule esille kohtuontelosta otetussa näytteessä. Näin diagnoosi saadaan usein leikkauksen jälkeen tilanteessa, jossa kohtu on poistettu esim. oireisten myomien vuoksi. Tässä on kuitenkin hyvä muistaa, että vain 0.5% myomista todetaan leiomyosarkoomaksi, joten myomia ei sarkooman pelossa kannata poistattaa. Leikkaushoito on tässäkin ensisijainen ja liitännäishoitoa suositellaan vain, jos kasvain on edennyt tai uusiutunut eikä leikkausmahdollisuutta ole. Sytostaattivalikoima on sarkoomissa jonkinverran erilainen kuin epiteliaalisissa kasvaimissa ( mm. epirubicin, gemcitabin, docetaxel, trabectedin).

Ulkosynnytinalueen harvinaiset pahanlaatuiset kasvaimet

Pagetin tauti (Extramammarinen Pagetin tauti)

Pagetin tauti on harvoin varsinaisesti invasiivinen, vaan sen histologiset piirteet osoittavat paikallista ns. in situ -tyyppistä kasvua. Oireina ovat kipu, kuumotus, ja kutina paikallisesti vulvan alueella. Silmämääräisesti katsottuna löydökset ovat hyvin vaatimattomia; keratoosia, vaaleutta tai punertava, hilseilevä laikku. Diagnoosi on mikroskooppitutkimuksen varassa. Pagetin tautimuutos poistetaan paikallisesti, eikä se edellytä laajoja poistomarginaaleja kuten varsinainen syöpäkasvain. Se on hyväennusteinen, mutta voi uusiutua ja vaatia näin toistuviakin lesioiden poistoja. Muista kuin kirurgisesta hoidosta ei juuri ole näyttöä. Joissakin tilanteissa suositellaan rintojen, suoliston tai virtsateiden tutkimusta, jos epäillään tautimuutoksen olevan liitännäinen näiden elinten mahdollisiin kasvainmuutoksiin.

Melanooma

Vulvan ja vaginan alueella tavataan harvakseltaan myös melanoomaa. Nämä leikataan kuten ihon melanoomatkin. Suositus poistomarginaaleiksi on 1 cm vulvan alueella. Lisäksi suositellaan vartijasolmuketukimusta samoin kuin vulvan muissakin pahanlaatuisissa kasvaimissa. Melanoomadiagnoosi edellyttää aina moniammatillista hoidon suunnittelua. Siinä on hyvä olla mukana yleisonkologi ja plastiikkakirurgi. Immunologisten ja muiden systeemihoitojen suhteen noudatetaan ihomelanoomassa käytettäviä kriteerejä.

Viitteitä:

GCIG Rare Tumor Consensus & Review, ESGO Gynecological Oncology, eAcademy 2016
Gynecologic Oncology 167, Issue 1, Rare Tumors and Conditions 2020

Taulukko
© Suomen Gynekologiset Syöpäpotilaat ry - Gynekologiska Cancerpatienterna i Finland rf | Webmaster Svenna Martens