SEXUALITET

Effekten av cancerbehandlingarna på kvinnligheten

Cancern kan förändra personens sexualitet antingen tillfälligt eller mer permanent. Patienten kan känna svår ångest och osäkerhet över sin situation. Hon kan vara rädd för att kanske inte mera kunna njuta av sex eller att inte längre vara attraktiv. Yngre patienter kan vara oroliga för sin fertilitet. Frågorna kring sexualitet bör uppmärksammas redan i början av sjukdomen. För en del patienter kommer inte tanken på sex och sexualitet fram under diagnosen och cancerbehandlingen, vilket är helt normalt sätt att reagera på. Tyvärr kan man inte alltid undvika biverkningar efter operation och behandlingar. Operationer och strålbehandlingar förändrar kvinnans inre och yttre självbild. Cancerläkemedelsbehandlingar med kemoterapi har även sina egna biverkningar, oftast kortvariga sådana. På grund av förändringar i självbilden kan en kvinna känna sig både trasig och sårad. En del av den egna bekanta integriteten kan saknas.
Även om det kanske känns så, försvinner inte kvinnligheten, men den ändrar och det är en stor utmaning att kunna känna sig hel igen. Det är individuellt hur lång tid det tar och vilket resultatet är av att hitta sig själv igen. Eget förhållande till den egna kroppen före sjukdomen har en påverkande faktor i helandet. Ju starkare den har varit, desto bättre förutsättningar för en förening till en helhet.

Parförhållande

Forskningsresultaten om effekterna av gynekologisk cancer och behandlingens inverkan på parförhållandet är motstridiga. Det finns studier som kommit till den slutsatsen att cancern har haft en positiv effekt på kommunikationen, samt att ömsesidig förståelse och emotionell intimitet har ökat. De två huvudfaktorerna som förhindrade relationsproblem var en öppen samtalskultur och en tillfrädsställande samliv i förhållandet före sjukdomen.
Å andra sidan finns det också många studier som beskriver relationsproblem efter gynekologisk cancer.

Problemen kan orsakas av att den sexuella relationen var dålig/otillfredsställande redan innan sjukdomen eller av att partnern anklagas/får skulden för cancern. Rädsla för att smitta partnern kan också ge upphov till problem och dessutom uppstår problem om den friska parten är rädd för att vålla sin partner smärta och därför inte vill ha sex, vilket hen i sin tur upplever avvisande.

Enligt forskningen är de viktigaste faktorerna bakom relationsproblem, problem inom kommunikationen och tystnad har blivit en överlevnadsstrategi. Att prata om sexualitet med sjukvårdpersonalen hjälper att komma över rädslan i samband med cancern och bidrar till att bygga upp sexuallivet på nytt.

I början av cancerbehandlingarna kan frågor uppstå om t.ex. anatomin och hur kroppens funktion kommer att ändras, hur partnern tar emot informationen, vad som kommer att ändras och hur länge förändringen kommer att vara. Om du inte lever i ett parförhållande, kanske du har funderingar om möjligheten till en relation i framtiden. Frågor som går djupare, som t.ex. förhållandet till ens egen kropp eller kvinnlighet, uppstår vanligen i ett senare skede, då du har återhämtat dig fysiskt och psykiskt. Då kan du också överväga om sjukdomen och förändringarna som orsakats av behandlingarna är ett hinder för att skapa en ny relation. När självbilden har förändrats och självkänslan kan vara låg, är det svårt att lita på att man duger åt någon och tröskeln till att bygga en ny relation höjs. Rädslan ligger djupt inom oss, i vårt sinne, den är oftast inte realistisk och det krävs mod att inse. Det är inte värt att stanna hemma och oroa sig, det är bättre att återuppta tidigare och nya hobbyer.

Sexuell olust

Förändringen och osäkerheten i livet orsakade av sjukdomen, liksom behandlingen av cancern och dess biverkningar, orsakar vanligtvis utmattning och depression. Det är normalt. Krafter behövs för att hantera den nya situationen. Återhämtningen efter operationen kan vara lång och följs vanligtvis av behandlingar med kemoterapi eller -behandlingar. Av alla de här nämnda orsakerna och dessutom de individuella orsakerna, är sexuell olust vanligt hos alla cancerdrabbade. Sexuell olust är normalt och tillåtet, men förorsakar naturligtvis förvirring hos kvinnorna och frågor kring parförhållandet. Hur stort problemet, sexuell olust, uppfattas beror mycket på hurudant sexlivet har varit innan sjukdomen. Att tillåta sig att uppleva olusten som en normal och tillfällig situation underlättar ofta anpassningen. Olusten går oftast över. Ömhet, beröring och uppmärksamhet av den andra partnern kan hjälpa till att upprätthålla kontakten när man inte känner för att ha sex. Olust är oftast direkt relaterat till samlag, men behovet av närhet kvarstår. Närhet stöder sammanhållningen i en relation, det är ett sätt att kommunicera känslor och dela med sig av sina känslor. Det lugnar, tröstar och hjälper att hitta tillbaka till livet. Närhet upprätthåller även de fysiska banden i en relation. Det är bra att prata med partnern om vilken typ av närhet du vill ha och vilken typ av närhet som i den här situationen får vänta på bättre tider. Det är bättre att inte skynda på de sexuella känslorna, lusten kommer på egen hand när tiden är mogen.

Behandlingens effekter på sexualiteten

På grund av cancern kan man behöva ta bort organ, som har betydelse för människans sexualitet. Speciellt när man behandlar cancer i området kring könsorganen, som har en betydande roll för vår sexuella funktion. Cancerbehandlingarna kan ge olika konsekvenser, såsom domningar i det genitala området, torra slemhinnor, smärta vid samlag, för tidigt klimakterium och oförmåga att kontrollera urinblåsan. Cancern eller behandlingen av cancern kan lämna permanenta förändringar i kroppen eller i kroppens sätt att fungera. Förändringarna behöver inte vara ett hinder för samlag. Det finns många sätt på vilka funktionsstörningarna kan förhindras eller lindras och det finns alltid möjlighet att hitta nya sätt att förverkliga sin sexualitet.

Operation

Den opererande gynekologen kan ge den cancerdrabbade kvinnan information om hur operationen påverkar anatomin, funktionen och sexualiteten. Efter en gynekologisk operation kan det uppstå samlagsproblem som smärta, blödning, torra slemhinnor eller förkortad/förminskad slida. Vid behandling av dessa, är behandling av torrhet i slidan med hormonfria eller lokala östrogenprodukter väsentliga. Det rekommenderas att använda glidmedel vid samlag. Vid behandling av för trång, förkortad eller sammandragen slida påbörjas behandlingen försiktigt först med glidmedel och ett finger, senare med antingen dilatorer, vibratorer eller via samlag. Om de yttre blygdläpparna helt eller delvis avlägsnats förändrar det kvinnans kroppsbild och förändringarna är stora. Detta kan leda till depression och betydande sexuell dysfunktion.

Om klitoris är bortopererad, uppstår ofta problem med att identifiera och uppleva sexuella reaktioner som är relaterade till sexuell upphetsning, förminskad känsla av sexuell lust och svårigheter att bli upphetsad och uppnå orgasm. Sexualrådgivaren kan hjälpa med att återhämta och återuppbygga sexualiteten och den sexuella funktionen.

Samlagssmärta är ett vanligt symtom under återhämtningsperioden efter en gynekologisk operation. Det är en bra idé att i början välja en samlagsställning som inte trycker på ärret i slidan eller där kvinnan har bättre kontroll under samlaget. Om samlag inte är möjligt efter behandling, kan sexuell rådgivning övervägas och tillsammans hitta lösningar för sexualiteten. Sexualrådgivning kan hjälpa att återhämta och återuppbygga sexualiteten och den sexuella funktionen.

Strål- och cytostatikabehandling

Det har rapporterats att strålbehandling skulle vara särskilt skadligt för kvinnans sexualitet. Kvinnor som fått strålbehandling har mera smärtor under samlag och lider av brist på sexuell njutning.

Strålning av bäckenområdet riktar sig inte bara på tumören utan även på de friska organen i området som behandlas, såsom slidan, urinblåsan, tunn-, tjock- och ändtarmen. Under strålbehandlingen kan det förekomma torrhet och ömhet i slidan, överaktivitet i urinblåsa och tarm, ibland även diarré. Strålbehandlingen kan även orsaka avbrott i menstruationen och för tidig övergångsålder. Dessutom kan behandlingen också orsaka ärrbildning i slemhinnorna som kan leda till att slidan krymper. Problemen i slidan försöker man minska genom att använda östrogensalva lokalt i slidan.

Strålbehandling i slidan kan irritera slemhinnan i slidan och i urinblåsan. Den kan leda till torrhet och smärta i slemhinnorna, ökat behov av att urinera, sveda vid urinering eller t.o.m. blod i urinen. Det är också vanligt att ofta besväras av urinvägsinfektioner. Berätta alltid om urinvägsinfektionerna för din sjukskötare och läkare. Man försöker minska biverkningarna under behandlingen med att använda östrogensalva lokalt.

Andra problem under strålbehandlingen kan vara att slidväggen blir styv, problem med urinläckage, känseln kan försvinna från slidan och yttre genitalierna samt smärta vid samlag. Dessa biverkningar kan leda till att den sexuella aktiviteten minskar eller kortvarigt upphör helt, olust, ångest för samlag och svårt att känna lust till samlag eller att få orgasm. Det har också rapporterats om problem med upphetsning och sexuell lust samt torra slemhinnor i slidan.
Det kan finnas begränsningar för samlag under återhämtningen från operationen och andra behandlingar. Den behandlande läkaren eller vårdpersonalen ger instruktioner om sexlivet och när samlag kan återupptas efter behandlingen. Om det är tillåtet att ha sexuellt umgänge, skall god hygien gälla för båda parter, båda två skall tvätta sig före och efter samlag. Det rekommenderas att använda glidmedel eftersom slemhinnorna är sköra, vilket gör att de lätt skadas under samlag.
Det är viktigt att vårda och förstärka slemhinnorna, be din läkare om ett recept på preparat som skyddar dina slemhinnor, för daglig användning samt östrogensalva att använda lokalt enligt ordination. Om den vårdande enheten har glömt bort att ta upp när ni kan börja ha samlag igen så ta upp det till diskussion med vårdpersonalen. Det kan kännas skrämmande med sexlivet och situationen kan förorsaka många frågor. På de flesta sjukhus har man anställt en sexualrådgivare eller en sexualterapeut, till vars mottagning du kan få en tid när du ber om det via din vårdande enhet.

Smärta i det kvinnliga könsorganet

Smärta var som helst i kroppen kan göra det svårt att njuta av sex eller att överhuvudtaget hitta den sexuella lusten. Smärta kan utlösa känslor som skam, skuld och t.o.m. ilska, om man inte kan utföra en tillfredsställande sexuell aktivitet eller tillgodose partnerns behov. Smärta kan inte bara frustrera och oroa dig, utan den kan även öka din partners osäkerhet inför sexlivet. Det kan rent av vara svårt för partnern att våga röra eller att ta initiativ till sex, på grund av rädslan att förorsaka mera smärta och öka ångesten hos den andra, som redan lider av smärtor. Det löns att söka hjälp mot smärtorna. Det är också att föra en öppen dialog med partnern om smärtan och egna önskemål om sex och närhet. Att gå lugnt fram och ge möjlighet till att avbryta eller sakta ner, kan ge båda utrymme för att hitta ett behagligt sätt att njuta av sex trots smärtan.

Hormonersättning efter avslutad behandling av gynekologisk cancer

Allmänt om klimakteriet

Klimakteriesymptom kan uppstå före menstruationen har upphört, d.v.s. ofta efter 48-års ålder, då ägglossningen redan är oregelbunden och östrogennivån sjunker under normalvärdet. De första symptomen är vanligtvis humörsvängningar (gråt, nervositet, nedstämdhet) och sömnsvårigheter (avbrott i nattsömnen och svårigheter att somna).

Då menstruationen upphört – alltså i början av klimakteriet – är östrogennivåerna permanent låga. Vid behov kan man fastställa detta genom ett blodprov som påvisar nivån på hormonet FSH, som reglerar utsöndringen av östrogen. Detta ökar symptomen på klimakteriet, en del med värmevallningar, nedsatt koncentrationsförmåga och sömnproblem. Humörsvängningarna kan ibland vara så svåra att de t.o.m. begränsar arbetsförmågan, påverkar parförhållandet och harmonin i familjen.

Efter att östrogenhalten minskat så påverkas så småningom även hudens elasticitet, håret och slemhinnornas tillstånd; ytterligare ökar tand- och tandköttsbesvär. Likaså ökar risken för benskörhet och både muskelmassan och bindväven minskar. Om äggstockarna behöver opereras bort eller om strålnings- eller cytostatikabehandling förstör äggstockarnas funktion, kommer ovanstående förändringar att ske på en gång och inom en vecka efter att äggstockarna har slutat fungera. Detta är en mycket svår förändring för hela kroppen och behöver åthjälpas med hormonbehandling om det inte finns medicinska hinder. Hos en tredjedel av kvinnorna som kommer in i klimakteriet på naturlig väg, är symptomen emellertid så allvarliga att hormonbehandling bör påbörjas.

Fördelarna med hormonersättningsterapi

Hormonersättningsterapi har erkänt positiva effekter på de symptom som det vasomotoriska klimakteriet medför (värmevallningar, svettning, humörsvängningar), på symptom från yttre genitalier och slidans slemhinnor, bentätheten och förebyggande av frakturer, bindvävs- och muskelmassa samt metabola syndrom. Hormonersättningsbehandlingen har en förebyggande effekt på förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar när den påbörjas vid ca 50 års ålder eller direkt när klimakteriet börjat. På samma sätt återhämtar sig hjärnans funktion och aktivitet när behandlingen påbörjas i tidigt skede. Det finns inga bevis för att hormonersättning som påbörjas vid över 60 års ålder skulle förebygga demens.

Medelåldern för att insjukna i gynekologiska cancerformer är över 60 år, så det finns ofta inget behov av hormonersättningsbehndling. Däremot diagnostiseras 40 % av livmoderhalscancer, 20 % av livmoderkroppscancer och 15 % av äggstockscancer i åldersgruppen 25-50 år, då den egna äggstocksfunktionen fortfarande är aktiv och upphör plötsligt som en följd av en operation, cytostatika- eller strålbehandling.

När är det möjligt att påbörja hormonersättningsterapi

De flesta cancerformer i livmoderkroppen är så kallade adenocarsinom, upptäckta i ett tidigt stadium och har god prognos. Med den här cancerformen, även om den producerar östrogen, är det tryggt att använda systematisk östrogenterapi. Det rekommenderas att påbörja hormonersättning 6-12 månader efter operationen. Leiomyosarkom och endrometriestromalsarkom i livmodern är mindre vanliga cancerformer. Här verkar östrogen som tillväxtfrämjande och därför bör östrogenersättningsterapi inte påbörjas.

Vid tidig äggstockscancer har postoperativ östrogenersättning visat sig vara trygg. Speciellt för unga under 25 år som insjuknar i juvenil germinalcellstumörer, är ersättningsterapi nödvändig för att upprätthålla patientens allmänna hälsa. I ett fåtal studier har hormonersättningsterapi hos patienter med äggstockscancer i tidigt skede kopplats till en ännu bättre prognos. Vid vissa mindre vanliga typer av äggstockscancer, såsom endometroidcarcinom och granulosacelltumörer, kan hormonersättning öka risken för återfall och östrogenbehandling rekommenderas därför inte för dessa typer av tumörer. Livmoderhalscancer är oftast oberoende av östrogen och det finns inget hinder för östrogenersättning om behandlingen eventuellt har påverkat äggstockarnas funktion.

Under kirurgiska ingrepp försöker man bevara äggstockarna så mycket som möjligt, men ibland måste man fortsätta vården med strålbehandling, vilket även i små doser förstör äggstocksfunktionen. I vissa studier hade patienter med livmoderhalscancer som fått östrogenersättning en mindre risk för återfall och en bättre prognos. För friska kvinnor med hög risk för ärftlig äggstockscancer är den enda preventiva åtgärden att i förebyggande syfte operera bort äggstockar och äggledare. Operationen borde göras vid 35-40 års ålder.

Efter operationen finns det starka medicinska skäl att påbörja hormonbehandling. Studier visar att det inte ökar risken för bröstcancer. Om livmodern finns kvar bör ersättningsbehandlingen kombineras med östrogen+progesteron för att eliminera risken för tillväxt av livmoderslemhinnan och minimera risken för cancer. Behandlingen kan även utföras med enbart östrogen och genom att en spiral som innehåller levonorgestrel införs i livmodern. Om det även har funnits orsak till att operera bort livmodern, kan enbart östrogen användas som ersättningsbehandling.

Behovet av och möjligheten till hormonersättningsterapi bör diskuteras med läkare både före och efter operationen. Det är viktigt att förhindra att den allmänna hälsan eventuellt påverkas i ett senare skede.

En läkare som är specialiserad inom gynekologisk cancer är bäst lämpad att bedöma möjligheterna med en eventuell hormonersättningsterapi för varje enskild patient med hänsyn till de individuella behoven och de tumörspecifika faktorerna.