Munasarja-, munanjohdin- ja vatsakalvo-lähtöinen syöpä

Valtaosa munasarjasyövistä on nykytietämyksen mukaan lähtöisin munanjohtimista. Osa munasarjasyöpään verrattavissa olevista kasvaimista on lähtöisin vatsakalvolta. Koska kansainvälinen kasvainluokitus ja -nimitys ei ole vielä uusiutunut, puhutaan tästä kasvainryhmästä edelleen nimellä munsarjasyöpä.

Munasarjasyöpä on gynekologisista syövistä ylivoimaisesti huonoimman ennusteen omaava. Vaikka useimpien kiinteiden kasvainten ennuste on vuosien kuluessa oleellisesti parantunut, ei munasarjasyövän uudetkaan diagnostiikka- tai hoitostrategiat ole juuri vähentäneet kuolleisuusriskiä. Vaikka munasarjasyöpään sairastuvuus on verrattain vähäistä, on siihen kuolleisuus kuitenkin viisinkertainen naisten yleisimpään syöpään, rintasyöpään, verrattuna.

Varhaisen diagnostiikan keinojen puute on munasarjasyövän ennusteen keskeisin haaste. Jos tauti todettaisiin varhaisessa vaiheessa- munasarjoihin/munanjohtimiin- rajoittuneena – voisimme saavuttaa 70%-90% 5-vuoden eloonjäämisen mahdollisuuden. Näin tapahtuu kuitenkin vain 15% potilaan kohdalla. Sensijaan 85%:lla potilaista tauti on edennyt laajasti vatsaontelon alueelle tai levinnyt muihin elimiin diagnoosihetkellä. Tällöin 5-vuoden ennuste on 30-40% luokkaa. Mitä tälle asialle on tehty ja mitä voitaisiin tehdä? Laaja tutkimus (UKCTOCS), jossa seurattiin yli 200000 naista verikokein (merkkiaine Ca125), kliinisin tutkimuksin ja emättimen kautta tehdyin ultraäänitutkimuksin, verrattiin seurantaryhmään, >100000 naiseen, ilman seurantaa. Tavoitteena oli munasarjasyövän varhaisempi diagnoosi ja sitä kautta alentunut kuolleisuus tutkimusryhmässä. Seuranta-aika on yltänyt nyt yli 10 vuoden, eikä tällä tavoin voitu merkitsevästi parantaa diagnostiikkaa eikä ennustetta. Tästä tutkimukset ovat edenneet herkempien merkkiaineiden etsintään ja uusien tekniikoiden, kuten nestenäytteiden, soveltamiseen varhaisessa diagnostiikassa. Näiden käyttökelpoisuudesta ei vielä kuitenkaan ole riittävää tutkimustietoa.

Kuten useimpiin syöpiin, myös munasarjasyöpään on olemassa tunnettuja riskitekijöitä. Tällaisia ovat endometrioosi, synnyttämättömyys, pitkäaikainen hormonikorvaushoito, ylipaino ja perinnöllisyys. Näistä riskitekijöistä voidaan tehokkaimmin vaikuttaa perinnöllisen munasarjasyövän estämiseen ja myös hoitoon. Noin 10%:lla munasarjasyöpäpotilaista todetaan perimässä muutos, joka altistaa sairastumiselle ( n 10%). Parhaiten munasarjasyövälle altistavia geenimutaatioita tunnetaan BRCA 1 ja 2 geeneissä olevat mutaatiota ja Lynchin syndrooman liittyvä riski. Nämä potilaat sairastuvat nuoremmalla iällä ja heille suositellaan munasarjojen ja munanjohtimien ennaltaehkäisevää poistoa lapsiluvun ollessa täysi tai viimeistään 40v täytettyään. Näin voidaan ehkäistä tähän vakavaan tautiin sairastumien yli 90% todennäköisyydellä. Niille naisilla, joilla on muita munasarjasyövän riksitekijöitä, voidaan suositella ehkäisypillereitä, joilla on todettu seurantatutkimuksissa merkittävä, pitkäänkin kestävä suojavaikutus.

Munasarjasyövän hoidon kulmakivi on leikkaushoito. Potilaalle tarjotaan leikkaushoitoa ensimmäisenä hoitotoimenpiteenä aina kun sillä oletetaan päästävän täydelliseen kasvaimen poistoon. Mikäli tutkimukset kuitenkin osoittavat, että kaikkea kasvainta ei leikkauksessa voitaisi poistaa niin potilas saa edeltävästi 3-4 solusalpaajahoitokertaa, joka useimmissa tapauksissa mahdollistaa radikaalin leikkauksen. Potilas hyötyy leikkauksesta vain silloin kun sillä saavutetaan kaiken näkyvän kasvaimen poisto. Nämä leikkaukset ovat vaativia, niihin liittyy erilaisten komplikaatioiden riski, ne vaativat moniammatillista yhteistyötä ja ovat jo vuosia olleet keskitettyinä yliopistollisiin keskussairaaloihin. Leikkauksen jälkeen potilaille suunnitellaan yksilöllinen lääkehoito eli kemoterapia, joka voi sisältää solusalpaajan lisäksi verisuonikasvutekijän estäjää (bevacizumab)ja/tai täsmälääkkeenä Parp entsyymin estäjää (Parp-inhibiittori), niille potilailla joilla tuon entsyymin estäminen on syövän kasvun kannalta oleellinen. Immunologiset hoidot ovat munasarjasyövän hoidossa tutkimuksen alla ja niiden hyödystä saadaan tietoa tulevien vuosien aikana. Joitakin vuosia sitten lähdettiin tutkimaan kokeellisesti hyötyisivätkö munasarjasyöpäpotilaat leikkauksen jälkeen annettavasta vatsaontelon paikallisesta solusalpaajahoidosta (HIPEC). Tiedon karttuessa sillä ei todettu olevan suonensisäiseen solusalpaajahoitoon verrattuna potilaille hyötyä kuin ehkä joissain harvoissa tilanteissa. Näin ollen sitä ei suositella käytettävän muutoin kuin mahdollisen kliinisen hoitotutkimuksen yhteydessä.

Munasarjasyöpä uusiutuu 70-80%:lle potilaista. Uusiutuneen syövän hoito on useimmin kemoterapiaa ja se noudattaa samoja yksilöllisiä hoitovalintoja kuin ensilinjassakin, kasvaintyyppi ja potilaan aikaisemmat hoidot huomioiden. Tietyillä kriteereillä (yksittäinen pesäke, pitkä aika täydelliseen parantumiseen johtaneesta alkuperäisen kasvaimen hoidosta) myös uusiutuneen kasvaimen leikkaushoidosta voi olla hyötyä.

Intensiivisen kansanvälisen tutkimusyhteistyön ansiosta olemme viimeisen viiden vuoden aikana pystyneet parantamaan munasarjasyövän hoitoa, etenkin lääkehoitoa, merkittävämmin kuin vuosikymmeniin. Meillä on nyt mahdollisuus tarjota potilaille muutakin kuin periteistä ”solumyrkkyä” joka moninaisine sivuvaikutuksineen on ollut tähän mennessä ainoa, eikä suinkaan aina kovinkaan tehokas vaihtoehto. Nyt me pystymme määrittämään kasvaintyypin yksilölliset ominaisuudet paremmin ja räätälöimään tuota tietoa hyväksi käyttäen kullekin potilaalle yksilöllisemmän hoidon. Myös lääkkeiden saatavuus potilaiden käyttöön ( korvattavuus) on nopeutunut siten, että varallisuudesta tai asuinpaikasta riippumatta, kaikilla pitäisi olla mahdollisuus siihen hoitoon, mikä heille katsotaan tarpeelliseksi. Myös kasvaimen uusiutumisen diagnostiikka on kehittymässä. Syöpäsolujen sisäistä materiaalia voidaan määrittää verinäytteestä ja siitä on ehkä mahdollista tulevaisuudessa arvioida myös lääkeherkkyys uusiutuneessa kasvaimessa. Tämän kehityksen uskomme lähivuosina näkyvän vihdoin myös parantuneina ennuslukuina.

Ulla Puistola, Professor