Ajankohtaista uusien lääkehoitojen vaikutuksesta kirurgiaan gynekologisissa syövissä

Kehittynyt lääkehoito edellyttää nyt uutta ajattelutapaa ja uusia näkökulmia myös gynekologisten syöpien kirurgisessa hoidossa. Tällaisia ovat muun muassa kirurgian radikaliteetin tarpeen arvioiminen, joissakin tilanteissa jopa korvaaminen lääkehoidolla, kirurgiaan liittyvän morbiditeetin (sairastavuuden) vähentäminen sekä platinavapaan ajan pidentyessä uusiutuneen taudin leikkausmahdollisuuksien lisääntyminen, vähemmän invasiivisen kirurgian mahdollisuuden lisääminen ja kaiken kaikkiaan kirurgian jälkeisen elämänlaadun painottaminen.

Munasarja-/munanjohdin-/ vatsakalvosyöpä

40 prosenttiin korkean riskin munasarjasyövistä (high grade seroosi) liittyy DNA korjausmekanismin häriö, jota kutsutaan homologisen rekombinaation (HRD) virheeksi. Iso osa näistä on mutaatioita geeneissä BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, BRIP1 ja BARD1. Näille kasvaimille on ominaista niiden laaja-alaisuus vatsaontelon alueella. Toisaalta nämä kasvaimet ovat keskimääräistä herkempiä
perinteiselle sytostaattihoidolle ja erityisesti PARP- estäjä hoidolle.

Operatiivisen hoidon kannalta tämä tarkoittaa sitä, että vaikka tauti olisi diagnoosihetkellä laajasti levinnyt ja primaarileikkaus vaatisi erittäin laajaa radikaaliteettia, saavutetaan tässä potilasryhmässä yhtä hyvä tulos kohdennetun kemoterapian (neoadjuvanttihoidon) jälkeen tehdyllä leikkauksella. Tällöin leikkauksen radikaliteetti olisi vähäisempi, samoin kuin siihen liittyvä morbiditeetti.

Täydellinen kasvaimen kirurginen poisto on määräävin ennustekijä munasarjasyövässä. Kuitenkin PARP- estäjä hoidon saaneilla näyttää olevan yhtälainen ennuste, olipa leikkauksen jälkeen jäänyt jäännöstautia tai ei. Tämäkin puoltaisi vähemmän invasiivista kirurgiaa silloin kun sen riskit ovat potilaan elämänlaadun kannalta merkittävät.

PARP estäjähoidot ovat pidentäneet selvästi tautivapaata elinaikaa, mikä merkitsee sitä, että yhä useammin uusiutuneen taudin hoidossa täyttyvät uusintaleikkauksen indikaatiot. Yksi PARP- estäjä hoidolla saavutettuja etuja on pidentynyt platinavapaa aika ja toinen se, että uusiutunut tauti näyttäisi PARP- hoidon jälkeen olevan rajoittuneempi (1-2 pesäkettä), jolloin vähemmän invasiivisella kirurgialla saavutettaisiin optimaalinen leikkaustulos. Tämä uusiutuneen taudin leikkausmahdollisuuden lisääntyminen edellyttää myös mahdollisimman varhaista uusiuman löytymistä eli tiheämpää seurantaa.

Bevasitsumabihoidon lisääminen neoadjuvanttihoitoon lisää myös mahdollisuutta optimaaliseen kirurgiseen hoitotulokseen. On huomattu, että uusiutunut tauti on bevasitsumabihoidon jälkeen usein laajalle levinnyt ja näin usein operatiivisen hoidon ulkopuolella.

Kohdun runko-osan syöpä

Kohdun runko-osan syövän molekulaarinen jaottelu on muuttanut oleellisesti tämän syövän kokonaishoidon suunnittelua. Ennen kaikkea immunologisen hoidon mukaantulo ja kasvaintyyppien riskiarviointi on uudistunut täysin. Molekulaarisessa luokittelussa erotellaan POLE ultramutatoituneet, MMR (mitch match repair) puutteiset, p53 mutatoituneet ja tarkemmin luokittelemattomat (NSM ryhmä).

Näistä kaksi ensimmäistä kasvaintyyppiä ovat herkkiä immunologiselle hoidolle kuten dostarlimabi, pembrolizumabi ja durvalumabi. Tämä molekulaarinen riskiarviointi olisi hyvä olla käytettävissä jo leikkausta suunniteltaessa, jotta siinäkin vältyttäisiin ylihoidolta ja edelleen leikkaukseen liittyvältä morbiditeetilta. POLE mutatoituneiden kasvainten hoidon tiedetään jo nyt olleen ylihoitoa niin leikkauksen laajuuden, kemoterapian kuin sädehoidonkin suhteen.

Kohdunkaulan syöpä

Kohdunkaulan syöpä oli ensimmäisiä gynekologisia syöpiä, jotka todettiin immunologiselle hoidolle herkäksi. Leikkaushoidon kannalta tämä tarkoittaa sitä, että kun leikkaushoidon piiriin on kuulunut vain hyvin rajoittuneet kasvaimet, näyttää nyt siltä, että immunologisen hoidon (pembrolizumabi) lisääminen sytostaatti- ja bevasitsumabihoitoon neoadjuvanttina, mahdollistaisi operatiivisen hoidon myös niille, joille se ei aiemmin ole ollut indisoitu.

Lymfödeeman kirurginen hoito

Lymfödeema on yksi tavallisimmista gynekologisiin syöpähoitoihin, erityisesti kirurgiaan, liittyvä morbiditeetti. Usein se on alidiagnosoitu, mutta arviolta siitä kärsii 48% potilaista. Riskialttiimpia ovat ne potilaat, joille on jouduttu tekemään laaja inguinaalinen tai lantion alueen lymfadenectomia (imusolmukkeiden poistaminen) ja joille on liitännäishotona tarvittu
lisäksi sädehoitoa.

Lymfödeeman vaikeusaste luokitellaan neljään kategoriaan:

• 0: muutos ei ole nähtävissä, mutta siitä on subjektiivinen oire,
• I : turvotus on selvästi nähtävillä, todetaan ns. pitting ödeema, mutta turvotus laskee kun alaraajaa pidetään kohoasennossa,
• II: turvotus on selvästi näkyvä eikä se häviä jalan kohoasennossa eikä se juuri regoi kompressiohoitoon,
• III: elefantiasis (elefanttitauti), jolloin ihonalaiseen kudokseen tulevat sekundaariset muutokset, kuten fibroottisen rasvakudoksen kertyminen, aiheuttaen jalan vaikean deformiteetin (epämuodostuma).

Perinteisesti lymfödeemaa on hoidettu asentohoidolla ja komressiohoidolla. Tukisukkien jatkuva käyttö aiheuttaa kuitenkin monenlaista vaikeutta, eikä välttämättä koskaan palauta araajan normaalia anatomiaa ja funktiota. Siksipä nykyiset kirurgiset hoidot ovat enemmän kuin tervetulleita.

Hoitomahdollisuuden ovat seuraavat: lymfovenöösi anastomoosi, vaskulaarisen imusolmukemassan siirto ja fibroottisen rasvakudoksen poisto. Lymfovenöösi anastomoosi on mikrokirurginen toimenpide, jossa imuneste ohjataan kirurgisesti lähialueen laskimoverkostoon ohittaen traumatisoituneen imusuoniston. Tästä tulokset ovat olleet yllättävänkin hyviä. Toisena mahdollisuutena imusolmukemassan siirtäminen siten, että se sisältää hyvän verenkierron ja näin pystyy pysymään toimivana siirto ympäristössä. Näyttäisi siltä, että vatsapaidasta otettu siirrännäinen toimii varsin hyvin alaraajankin siirtopaikoilla. Kolmantena toimenpiteenä on vaikea asteisen elefantiasis raajan hoito. Siinä pyritään poistamaan paksua fibroottista uudiskudosta jalan funktion parantamiseksi. Tähän leikkaukseen liittyy varsin iso komplikaatioriski eikä leikkauksen kosmeettinen tulos ole kovin hyvä. Tällä siis pyritäänkin edes vähän palauttamaan jalan funktiota.

Elämänlaatu uutena arviointiparametrina operatiivisessa hoidossa

Saksan kansallisissa gynekologisten syöpien leikkauksiin liittyvissä tutkimuksissa (NOGGO-AGO) suositellaan otettavaksi käyttöön seuraavat suositukset: QoL (quality of life eli elämänlaatu) on oltava osana kaikissa kirurgisissa tutkimuksissa ja lymfödeema erikseen arvioituna. QoL on arvioitava useassa eri hoidon jatkumon pisteessä (edeltävä, leikkauksen jälkeinen, lyhyen ja pitkän aikavälin arvio), QoL arvio on pyrittävä saamaan yli 50% potilaista ja QoL arvioon on käytettävä validoitua kysymysasettelua.

Hoidot ja hoitotulokset paranevat gynekologisissa syövissä. Yhä useampi potilas paranee. Lääkehoitojen osalta ollaan Suomessa hyvin ajan hermolla. Diagnostiikan ja yksilöllisen lääkehoidon mahdollisuudet on hyvä ottaa huomioon myös kirurgista hoitoa suunniteltaessa, pitäen mielessä hyvä sääntö: riittävästi mutta ei tarpeettomasti. Tällä kaikella turvaamme potilaille paremman elämänlaadun myös syöpähoitojen jälkeen.

Ulla Puistola, professori (emerita)

Erikoislääkäri; gynekologinen onkologia

Kirjallisuusviitteitä:

 Health-related quality of life metrics as endpoints in surgical trials: hype or hope? Robert Armbrust, Jennifer Davies-Oliveira, Jalid Sehouli
Int J Gyn cancer 2024

 Surgery for gynecological cancers in the era of personalized medicine: a novel paradigm Christina Fotopoulou, Ane Gerda Eriksson, Glauco Baiocchi et al.
Int J Gyn cancer 2024

 New windows of surgical opportunity for gynecological cancers in the era of targeted therapies Inge Peters, Claudia Marchetti, Giovanni Scambia et al.
Int J Gyn cancer 2024

 Surgical options for lymphedema after gynecological cancer treatment: current trends and advances Bernardo Pinheiro de Senna Nogueira Batista, Edward I-Fei Chang
Int J Gyn cancer 2024